병원 이송 중 들것 트롤리 붕괴 후 남성 사망, 의료사고로 판결

싱가포르 - 2018년 라지브 바롬(Razib Bahrom)의 사망에 대한 검시관의 조사에서 잠재적으로 위험한 일련의 문제가 제기되었습니다.

심장마비 이후 그의 치료에 사고가 있었는데, 그 중 하나가 그의 죽음을 촉발했을 가능성이 있습니다.

라지브 씨는 2018년 6월 17일에 가슴 통증을 느꼈을 때 55세였으며, 낮 동안 악화되었습니다. 오후 9시경 쿠텍 푸앗 병원으로 이동해 즉시 진단을 받고 치료를 받았다.

그날 밤 의사들은 스텐트 두 개를 삽입했습니다. 약도 처방했지만 그럼에도 불구하고 그의 심장 기능은 여전히 ​​좋지 않았습니다.

팀은 이산화탄소를 제거하고 혈액을 체내로 되돌리기 전에 혈액에 산소를 추가하는 인공 폐로 혈액을 펌핑하는 체외막 산소화(Ecmo) 기계를 위해 싱가포르 국립 심장 센터(NHCS)에 전화했습니다.

심장 센터의 팀이 오후 11시 50분에 Ecmo 기계를 가지고 도착했고 Mr Razib은 성공적으로 지원을 받았습니다.

그 시점까지는 모든 것이 괜찮았습니다. 문제가 발생한 것은 환자를 KTPH에서 싱가포르 종합병원(SGH)으로 이송하는 동안이었습니다.

Razib 씨가 Ecmo에 있을 때 NHCS와 KTPH의 의료진이 구급차에 동행했습니다.

구급차에 사람이 너무 많아서 평소에는 운전기사가 환자를 옮기는 것을 도와주던 포터가 남겨져야 했다.

도중에 Ecmo는 배터리가 부족하다는 신호음을 울리기 시작했습니다. NHCS를 떠나기 전에 기계를 점검했고 배터리가 가득 찼습니다.

구급차에는 전원이 있어서 전원을 연결하려고 했습니다. 운전기사에게 전원을 켜달라고 요청했지만 스위치가 어디에 있는지 몰랐습니다. 그는 두 개의 스위치를 시도했지만 둘 다 작동하지 않았습니다.

검시관은 구급차의 독립형 파워 팩에는 두 개의 스위치, 즉 운전석 뒤에 있는 마스터 스위치와 스티어링 휠 근처에 있는 수동 스위치가 필요하다는 말을 들었습니다.

KTPH는 이후 구급차 엔진과 함께 배터리 전원 공급 장치가 켜지도록 구급차를 수정했습니다.

Razib 씨가 SGH에 도착하자마자 Ecmo 기계의 배터리 전원이 부족해졌고 그는 5분 동안 기계의 지원을 받지 못했습니다.

직원이 연장 코드를 들고 대기하고 있었습니다.

5분 동안 기계가 없었음에도 불구하고 라지브 씨의 상태는 안정적으로 유지되었습니다.

검시관은 기계가 적절하게 유지관리되었기 때문에 기계의 고장은 "예상치 못한 전기적 고장으로 간주될 수 있으며 관리 소홀로 간주되어서는 안 된다"고 말했습니다.

하지만 그녀는 앞으로는 완전한 예비 배터리 팩을 휴대할 것을 제안했습니다.

병원에 도착하자 운전자는 들것을 4분의 1 정도 꺼냈습니다. 그런 다음 들것을 23cm 위로 들어 올려 다리가 펴지도록 더 잡아당겨야 했습니다.

이것은 대개 뒤에 남겨진 포터의 도움으로 이루어집니다. 운전자는 Razib 씨의 몸무게가 85kg이기 때문에 이것이 어렵다는 것을 알았습니다. 그는 도움을 요청했고 SGH 직원이 도움을 주었습니다.

그러나 카트의 다리는 펼쳐지지 않았고 라지브 씨의 머리가 있던 카트의 끝부분이 바닥에 떨어졌습니다.

운전자는 구급차 구역이 "혼란"했고 다리가 딸깍 소리를 내는 소리를 들을 수 없었다고 말했습니다. 그는 트롤리가 너무 빨리 당겨져서 다리가 제자리에 고정될 시간을 주지 않았다고 생각했습니다.

다른 쪽이 떨어졌을 때 그는 여전히 한쪽 끝을 잡고 있었습니다.

검시관의 보고서에 따르면 CCTV 영상에는 "들것이 꾸준히 당겨지는 것처럼 보였고 들것이 갑자기 무너졌다"고 나와 있다. 라지브 씨는 끈이 제대로 묶여 있었기 때문에 머리가 바닥에 닿지 않았습니다.

독립적인 의료 전문가이자 임마누엘 신경외과 센터의 수석 컨설턴트 신경외과 의사인 존 토마스 박사는 체중이 85kg인 남성이 약 1m 높이에서 45도 각도로 떨어지는 경우, 떨어지지 않더라도 상당한 힘을 경험할 것이라고 말했습니다. 트롤리.

Razib 씨는 또한 출혈 위험을 증가시키는 이 심장 문제에 대해 항혈소판 요법을 받고 있었습니다. 토마스 박사는 낙상이 뇌출혈에 95%나 큰 영향을 미쳤다고 말했습니다.